Załącznik nr 6 do Standardów ochrony małoletnich w Centrum Kultury w Ryglicach
Prokuratura Rejonowa w ..................................................
Komisariat Policji w .................................................
.......................................... dnia ...................................
Zawiadamiający:
..........................................................................................................................
(Imię i nazwisko lub nazwa instytucji)
reprezentowana przez:
..........................................................................................................................
adres do korespondencji:
..........................................................................................................................
Zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa
Niniejszym składam zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa na szkodę małoletniego:
..........................................................................................................................
(imię i nazwisko, data urodzenia)
przez:
..........................................................................................................................
(imię i nazwisko domniemanego sprawcy).
Uzasadnienie
W trakcie wykonywania przez:
..........................................................................................................................
(imię i nazwisko pracownika)
czynności służbowych dziecko:
..........................................................................................................................
(imię i nazwisko)
ujawniło niepokojące fakty dotyczące:
(dalszy opis podejrzenia popełnienia przestępstwa):
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.............................................................
(podpis)
Zawiadomienie należy złożyć do Prokuratury Rejonowej lub jednostki Policji właściwej ze względu na miejsce popełnienia przestępstwa.
Czytaj także: Standardy Ochrony Małoletnich w Centrum Kultury w Ryglicach